Gasto Farmaceutico y teoria del consumidor

Cada vez que hablo con algún colega farmacéutico sobre el mercado del medicamento, o sobre las políticas de precios, o sobre un caso particular de algún medicamento innovador, sale el tema de restricciones presupuestarias y  no puedo evitar recordar la curva de indiferencia en la teoría del consumidor y que aprendí en  Microeconomía con la cual nos trataban de explicar las posibles combinaciones entre dos bienes que podían producir la satisfacción del consumidor.

Curva de indiferencia y restricción presupuestaria
Eje X: Cantidad de enfermos tratados; Y: Coste tratamiento

Me refiero con este concepto de economía a la situación del gasto farmacéutico en España.

El ministerio de sanidad quiere pagar lo mismo o  menos y cubrir mas necesidades. Sin embargo parece que la curva se va moviendo a un nivel mayor cada año, sobrepasando las restricciones presupuestarias (linea verde).

Se que es un tema mas de Macroeconomía que de Microeconomía, sin embargo las similitudes están allí. 

Esto ocurre a pesar de las políticas de contención de gasto con múltiples ajustes de precios, al menos 2 veces por año, en algunos segmentos de forma muy significativa.  De permitir que se introduzcan formatos como las subastas andaluzas, que no arreglan el problema, sino mas bien crean otros. De plantear excluir medicamentos que, por su coste, pondrían en peligro la sostenible del sistema (caso Sobaldi y similares) y que conllevan a acuerdos con Farmaindustria, donde es la propia industria la que compensaría a tesorería nacional si se traspasan ciertos limites de facturación con medicamentos innovadores. También el estado obliga a prescribir medicamentos genéricos a pesar de tener el mismo precio que su equivalente comercial.

Tampoco debemos olvidarnos del Fondo de Liquidez Autonómica  que mayoritariamente sirve para tapar los parches de administraciones autonómicas en el pago de servicios de salud y factura farmacéutica, como los casos de Cataluña, Aragón, Comunidad Valenciana entre otros.

Y sin embargo, continua creciendo el gasto farmacéutico, a pesar de las bajadas de precios hay un aumento en las unidades financiadas, cierto que la población esta envejeciendo, pero también hay mas emigración. 

¿Porque continua aumentando el gasto farmacéutico si se reducen los precios de la mayoría de los medicamentos utilizados en tratamientos en España?

Es algo de lo cual me gustaría obtener respuesta. Una farmacia promedio que venda 85% en recetas y el resto de venta libre, tendría que vender al menos 25% mas en medicamentos para mantener los mismos ingresos en el mismo periodo comparado con el año anterior. Y sin embargo hay control de las prescripciones por paciente, ¿entonces como es que sube el gasto farmacéutico? ¿Sube el gasto de medicamentos en hospitales? ¿En medicamentos hospitalarios?

Desde luego que hay muchas preguntas que tienen respuestas complejas.

La farmacia y los medicamentos innovadores

En los actuales momentos y desde diversas plataformas se esta tratando el tema de la viabilidad del modelo de la farmacia española. Sobre el particular se esta trabajando para aportar soluciones a la perdida de rentabilidad muchas farmacias españolas afectadas por las bajadas de los precios de los medicamentos, lastradas por el peso de la venta de medicamentos con receta sobre el volumen de negocio.

La mayoría de las farmacias en España se mueven en un ratio 85/15 lo que significa que el  85%  de las ventas son medicamentos de prescripción y el otro 15% de las ventas de productos de venta libre (alimentación infantil, dermofarmacia, otc, etc.). El beneficio de la venta libre no compensa la reducción de los precios de los medicamentos de prescripción.

Ademas esta el tema del flujo de caja, las farmacias compran medicamentos a mayoristas y a laboratorios, dichas compras deben ser satisfechas a plazos pautados. La mayoría de los mayoristas facturan y cobran cada 10 días y los laboratorios establecen condiciones que son variables de acuerdo a lo que cada farmacia en particular negocie, al volumen de compra, etc. Aun asi los plazos van desde pago contado hasta 60 días. Conozco muy pocas farmacias en las cuales compren algún producto a algún laboratorio o mayorista y lo vendan antes de que se cumpla el plazo de la factura correspondiente, es decir que puedan trabajar con el dinero del cliente. Y si además de esto los medicamentos financiados son pagados por las consejerías de sanidad a mes vencido, cuando lo pagan. Pues quiere decir que son las farmacias las que financian al sistema de salud.

Luego también tenemos que hablar de márgenes de medicamentos financiados, hay medicamentos financiados con un precio de venta menor o igual que 91,63 € que dejan un margen de 27,9% y a partir de allí el margen pasa a un  baremo fijo para medicamento para siguientes rangos de precios independientemente del coste del medicamento, de acuerdo al B.O.E.:

Desde luego que los medicamentos, sean innovadores o no, tienen que estar en la farmacia, pero no todos pueden estar en ella. Hay medicamentos que con las actuales políticas de retribución hacen que sea difícil sino imposible que se comercialicen a través de las farmacias con el actual modelo. Medicamentos con precio de venta mayor a 500, el margen es escaso y el flujo de caja puede verse comprometido a corto plazo. 

 

Por ejemplo:

Supongamos que se trata de una farmacia que vende de 25.000 € al mes aproximadamente. De esa venta bruta supongamos que el 20% son artículos de venta libre y el restante 80% son medicamentos financiados por la Seguridad Social.

 

Supongamos que los artículos de venta libre en promedio nos rentan un 40% de margen bruto de beneficio por lo que en nuestro ejercicio quedarían 2.000€ de beneficio bruto.

Si todos los medicamentos que vendemos en la farmacia fueran de precio igual o menor a 91,63€ entonces el margen bruto seria de unos 5580 € y que unidos al beneficio bruto de la venta libre nos dejaría una cantidad de 7.580€ brutos para hacer frente a sueldos, alquileres, servicios, seguros sociales, amortizaciones y finalmente impuestos para dejarnos un beneficio bastante ajustado al 7 y 8%.

 

Ahora supongamos que en este mes   hemos dispensado medicamentos específicos e innovadores pero de margen fijo a varios de nuestros pacientes habituales, los cuales están comenzado tratamientos específicos a largo plazo. En nuestro volumen de ventas se ve que estamos facturando 28000€ mensuales, parece que hemos tenido un crecimiento de 3000€, se mantiene la proporción de venta libre, pero con respecto al total se reduce, ahora pasa a ser  ((5000/28000)*100)=17,85%. Nuestra farmacia ahora tiene un 82,14% de venta con receta y el resto ese 17,83%. Luego supongamos que los medicamentos innovadores tenían un precio de venta de 375 € cada uno con un margen bruto de 43,37€  y un beneficio bruto de 346,96€ por esos 8 medicamentos innovadores.

 

Bueno entonces quedamos en que tenemos un gasto en medicamentos y artículos de: 20073,04 € y un margen bruto de 7.926,96 que representa un 28,31% bruto en contra del 30,02% anterior. Y que panorama tendríamos con medicamentos con precios superiores a los 1000 € de 5000€? pues que la oferta de medicamentos en esa farmacia se veria reducida por la falta de flujo de caja.

 

 

 

 

Haciendo este análisis sorprende la defensa fehaciente que se hace desde algún estamento Colegial sobre la innovación en las farmacias pero sin mencionar los márgenes, retribuciones fijas o compensaciones que permitan una distribución homogénea y justa de estos productos para todos los pacientes que lo necesiten a través de los canales habituales sin que halla sobrecarga financiera de los mismos que comprometan su viabilidad. Si ya hay farmacias que de forma soterrada se niegan a dispensar medicamentos como los que se usan para procesos de fertilidad porque el margen fijo no les atrae ni compensa, que podemos esperar de medicamentos tipo Sovaldi en farmacias de escaso recorrido financiero, donde ni pacientes ni farmacias pueden financiarlo.

 

La verdad es que cada vez se ve mas lejos la dispensación de innovaciones desde las farmacias.

 



 

 

 

 





FARMACIA: Subastas de medicamentos y mas subastas

Después de un receso por motivos personales, retomo el blog para hablar de una tendencia que esta afectando no solamente a la farmacia Andaluza sino que se esta empezando a hablar de ello en otras comunidades autónomas de la geografía Española, tampoco se trata de una moda nueva sino que también existe en otras latitudes, como en Alemania, con idénticos resultados: el desabastecimiento.

Todos los días aparecen artículos refiriéndose a los temas de las subastas, a los recursos, a los desabastecimientos que estas subastas están creando porque, aunque en el fondo, la intención es ahorrar dinero, se obvia lo mas importante que es garantizar el acceso a los medicamentos dentro del sistema nacional de salud sin vulnerar el libre acceso a los mismos. Esta situación preocupa a asociaciones de pacientes. 

Como resultado de esos desabastecimientos los propios pacientes, farmacéuticos y profesionales de salud involucrados en el proceso pierden cantidad de tiempo buscando soluciones a esos 

desabastecimientos.  

¿Me gustaría saber, si los que toman decisiones han monetizado esos tiempos a la hora de decantarse por una oferta u otra sin que halla garantía de abastecimiento?¿Quien controla y verifica que, lo que se haya contratado, se cumpla y si no se hace, que se sancione a las empresas beneficiarias?

La cantidad de noticias sobre el particular son alarmantes, se habla no solo de desabastecimientos, de falta de calidad  sino que también se contratan empresas mas allá de nuestras fronteras de dudosa reputación y recientes posturas de colectivos de farmacias que ante los desabastecimientos están optando por no sustituir medicamentos por temor a que estas sustituciones no sean abonadas por las consejerías correspondientes

Cierto es que se han hecho avances en el control del gasto farmacéutico  como lo es la implementación de la receta electrónica, donde no solo se reduce el tiempo de consulta (espero que para atender mas y mejor al resto de pacientes que demandan atención sanitaria) sino que también hace un mejor uso de los medicamentos permitiendo un seguimiento del uso de los medicamentos. 

Es inexplicable que el sistema de receta electrónica no este interconectada entre las distintas comunidades. 

Aun así, el tema de las subastas de medicamentos a la holandesa, para fijar los precios menores que pagan la administración de múltiples medicamentos fuera de patente es un tema que crea incesantes noticias en los medios de información, anuncios de subastas y anuncios de recursos y deja mas dudas sobre la equidad en la prestación del servicio que sobre su uso y aun mas sobre el interés de otros colectivos, como la OMC, que parecieran no importarles los problemas que sufre sus pacientes con los desabastecimientos provocados por las subastas sino que se posicionan solicitando su instauración en todo el territorio nacional, También los otros colectivos podríamos solicitar la normalización de los servicios médicos privados y ponerlos a precios que puedan ser pagados por todos los ciudadanos. o porque no abolir la practica medica privada, olvida el presidente de la OMC que si bien es cierto es las oficinas de farmacia son concesiones, hay que recordar que son de capital privado y cualquier decisión que afecte a la rentabilidad les puede provocar un problema de viabilidad y por tanto afectar la prestación de servicio a esos pacientes que pretende proteger.   

SUBASTAS 

La influencia de la “Tasa Amazon” en el e-commerce Europeo (Parte II)

Los farmacéuticos que tengan el  proyecto de abrir una página para vender productos de farmacia  en internet, entre ellos medicamentos, estaréis desarrollando la página con un experto adecuando la página a las condiciones para la venta de medicamentos sin receta  y colocando el logotipo de fuente segura para la venta de medicamentos, así como también los enlaces obligatorios y desde luego,  aprovechar la oportunidad que abren las nuevas tecnologías  que nos permiten llegar a mas consumidores en zonas en las cuales no tenemos influencia física para vender nuestros productos o servicios. En vuestro caso podeis pensar que, siendo los productos que va a ofrecer en su farmacia virtual, productos físicos,  la Tasa Amazon no os va a afectar, porque de lo que habla es productos digitales que no tienen nada que ver con nuestro modelo de negocio, a no ser claro, que desarrollemos un negocio basado en la venta de aplicaciones tipo e-Health App.

 

 Tal vez creáis que, por tal diferencia,  podéis estar a salvo y arrancar vuestro negocio por internet, me temo que esa seguridad  va a ser momentánea puesto que, las mismas condiciones que se están aplicando para ventas de productos y servicios digitales, se terminaran aplicando antes o después para los productos físicos por presiones fiscales de los propios países miembros de la U.E.

Estoy seguro que alguno de vosotros también habrá vendido productos físicos a distancia a personas o empresas que no están registradas bajo el  V.A.T Number. El V.A.T. number es un registro que permite evitar la doble tributación en relaciones económicas entre empresas y profesionales registrados y que realizan compras transfronterizas. Para beneficiarse de esta exención, esas empresas deben registrarse ante la Agencia Tributaria solicitando el VAT-NIF.  

Este tipo de operación la habéis podido hacer porque hay un procedimiento validado para ventas a distancia, e-commerce, para la venta  de productos físicos a  particulares o empresas no registradas como operadores intracomunitarios (verificable en el censo VIES). En cuyo caso estamos obligados a cargar el Impuesto al Valor agregado desde el país vendedor.  Sin embargo hay casos que quedan exentos puesto las empresas no venden por encima de los limites anuales establecidos por cada país comprador, y  que  varían de acuerdo al país comprador, dichos limites fluctúan desde: 35000 € , como es el caso de España hasta 100.000 € al año para países como Francia o Luxemburgo. Por tanto, son  solo las empresas grandes las que realizan los pagos en los países compradores porque son los que tienen la estructura para poderlo realizar sin que haya error.

De ahora en adelante os recomiendo que, aunque no vendáis productos digitales en vuestras páginas de comercio electrónico, tendréis que considerar alguna de las siguientes opciones:

·         No iniciar o continuar con el negocio de venta de productos o servicios a través de internet. Es una posibilidad,  pero estoy convencido que estaréis perdiendo oportunidades para crecer y de llegar a otros mercados.  Desde luego que el inicio o la adecuación del negocio va a costar un poco mas pero hay soluciones para que nos adecuemos a la norma, la empresa Taxamo es una de ellas

·         Vender únicamente a clientes en España. Tendríamos igualmente que limitar  la operativa de nuestra tienda online. Sí lo que vendemos son productos que son susceptibles a ser consumidos por el resto de los europeos, también estaríamos perdiendo oportunidades de crecer y hacer más rentable nuestro negocio  justificando así la inversión realizada en nuestra tienda de e-commerce.

·         En el caso de que fuéramos fabricantes ya sea de productos físicos (manufacturados, perecederos o materias primas) o de productos digitales podríamos optar a vender a través de Marketplace como Amazon, Google Store, Apple Store u otras a costa de beneficios, estaríamos ligados a una imagen y a un proceso que no controlamos y de la fidelización de nuestros clientes, que  al final terminen siendo más de el MarketPlace que de nosotros.

·         Finalmente, siempre podremos hacer nuestro portal de e-commerce para ventana virtual de nuestra Farmacia y vender en ella, no solo productos físicos, sino también servicios, Aplicaciones de salud, etc.

Este tema es muy complejo y va a seguir dando mucho de qué hablar puesto que seguirán apareciendo noticias, de momento la información que he encontrado he tratado de explicarla como la entiendo. Abajo algunas referencias.

Si vais a abrir una farmacia On-line es muy recomendable os leáis el Libro Blanco de la Farmacia y del e-commerce de Inma Riu, está muy bien y os pone en el camino correcto.

http://www.adandlaw.com/cuidado-iva-e-commerce-vende-extranjeros/

http://juanmacias.net/2015/01/el-nuevo-iva-ecommerce-y-la-desinformacion-de-los-medios-de-prensa/#

http://thenextweb.com/dd/2015/01/01/need-know-2015-eu-vat-changes-implemented-tnw/

http://impuestosrenta.com/tipos-de-iva-en-la-union-europea/

http://ecommerce-news.es/actualidad/como-afecta-al-ecommerce-la-nueva-normativa-europea-sobre-el-iva-21223.html

http://www.emprendexl.es/blogs/entry/El-IVA-en-las-ventas-a-trav%C3%A9s-de-internet

http://www.simplyvat.com/new-eu-ecommerce-vat-rule-changes-2015-apply/

La influencia de la “Tasa Amazon” en el e-commerce Europeo (Parte I)

Hace poco en un intercambio de tweets con Inma Riu surgió la idea de hablar de cómo afectaría la nueva normativa europea a las ventas de productos por Internet y de cómo se verán afectados por que se tendrá que aplicar el I.V.A. del país comprador y no como se venida haciendo del país vendedor.

He decidido dividir el artículo en dos puesto que creo que es un poco extenso para una entrega por lo que esta se llamara parte I y la próxima semana la parte II

Siempre que empezamos un nuevo año nos encontramos con cambios en la fiscalidad, normas nuevas, etc. Ahora nos ocurre lo mismo en este 2015 de la nueva ley del I.V.A. para operaciones de e-commerce en la Unión Europea que ha entrado en vigor el pasado 1 de Enero.  Lo que ahora se está llamando la Tasa Amazon, para referirse a la Directiva 2008/8/EC impuesta por el Consejo de la Unión Europea con la finalidad de “regular” el cobro del I.V.A (V.A.T) en el país de destino o país comprador de los productos o servicios digitales y no, como se venía realizando, en el país vendedor. Esta nueva norma se ha hecho con la intención de evitar la competencia desleal y aumentar la recaudación en los países de la U.E., sin pensar en las dificultades que esta nueva forma impositiva  pueda producir en las PYMES europeas, por la dificultad de gestionar dichos pagos. Hablamos de sus particularidades, idioma, normativas, formatos de facturas, etc.

La intención de la norma es evitar que Empresas como Amazon, cuya sede en Europa opera desde Luxemburgo aprovechando tipos impositivos preferentes para cierto tipo de productos como por ejemplo: libros electrónicos para Kindle, donde el comprador hubiera pagado el producto más el  3% de I.V.A.  y ahora tendrá que pagar el precio del producto más el I.V.A. correspondiente al país donde resida el comprador, en el caso de  España el 21%. De esa forma, las empresas competidores de Amazon,  Google Store, Apple Store, etc. no se verán en desventaja por tener que aplicar un I.V.A. más caro, como venía ocurriendo,  por el mismo producto solo por el hecho de estar residenciados en otro país de la UE distinto a Luxemburgo. La redacción de la norma, al final, afecta a cualquier producto y/o servicio digital como por ejemplo: aplicaciones y juegos de la Apple Store o de Google Store  (antes se gravaban con un I.V.A. del  15% para estos productos vendidos desde Luxemburgo)  y ahora se les gravara con el I.V.A. correspondiente del país comprador. En el siguiente enlace aparece un cuadro bastante ilustrativo. La nueva norma también es aplicable para los juegos en formato digital o los que compremos  bajo la modalidad Stream, Xbox, PlayStation, etc.

cortesia de www.thenextweb.com

La U.E. quiere controlar la competencia desleal de las grandes empresas como Amazon, Google, Apple, etc. que residenciadas en países de la Unión con impuestos preferentes lastran al resto de sus competidores ubicados en países con tasas más costosas al comercializar artículos similares.
Los líos empiezan para el vendedor, ya que ahora tendrá que confirmar la ubicación del cliente mediante dos medios distintos, no conflictivos, para asegurarse de aplicar la tasa correcta de I.V.A. para esa ubicación, para el producto correspondiente. Además debe comunicar los ingresos obtenidos,  almacenar durante 10 años las transacciones relativas al I.V.A. y garantizar el cumplimiento de los regímenes impositivos de cada país miembro.

La U.E. al tratar de apretar a las grandes empresas que operan desde países miembros con tipos impositivos más bajos, también afecta a muchas empresas Europeas. Según algunas páginas consultadas alrededor de 250.000 empresas que trabajan en el sector de venta transfronteriza con productos digitales no están preparadas, por lo  que tendrán que adaptar su facturación a la nueva normativa. Además deben pagar el IVA recibido a cada uno de los países de la unión a los que ha facturado sus productos, burocracia, estructura y organización que muchas de estas empresas, de menos de 10 empleados,  tendrán que aprender a gestionan si quieren seguir compitiendo en la Europa Comunitaria y evitar  ser penalizados. 

Las multas por no cumplir con las obligaciones tributarias derivadas de dichas operaciones son  tramitadas por cada país en donde se hayan cometido. Vamos, que por ejemplo, una  Empresa pequeña de menos de 10 trabajadores que vende aplicaciones digitales y no se adapte a la normativa puede ser multado por tantos países de la Unión en los que venda sus productos distintos al suyo.  Para evitarlo, las empresas que quieran realizar operaciones de e-commerce intracomunitarias deberán estar inscritos y usar el sistema MOSS (Mini-One-Stop-Shop) en el cual los proveedores de comercio electrónico transfronterizo deben registrarse en un solo país europeo y contabilizar el I.V.A. devengado en otros países a través de este sistema. Las multas, según algunas web consultadas, pueden llegar al 300%.

La agencia tributaria de cada país deberá, de acuerdo a la información que le suministremos, retornar el I.V.A. correspondiente a cada uno de los países, pero cuidado, nosotros somos los responsables de cobrar el I.V.A. correspondiente bajo el reglamento especifico de cada país. Es decir, si nosotros hacemos una mala gestión del cobro de I.V.A. correspondiente y de la manera que debemos hacerlo, solo nosotros seremos los responsables. Por otra parte, hay que tener en cuenta que en toda la Unión Europea puede llegar a haber un  12% de diferencia entre el I.V.A que se cobra en Luxemburgo al que se cobra en Hungría que es del 27%. Esta diferencia puede afectar nuestra cuenta de resultados.  

La próxima semana la conclusion

Farmacias: ¿Falta de Adherencia, problema global?

Realmente ahora que podemos medir casi todas las cosas que hacemos, consumimos o decimos es que nos hemos percatado de que en muchos países, al menos en aquellos a los que he podido acceder a información, los problemas de adherencias a la medicación son muy grandes. Los problemas de adherencia, según la web americana Prescription for a healthy America lo califica como un problema de 300 Billones de Dolares (262 billones de Euros).

Entendemos como adherencia, cuando un paciente se toma la medicación siguiendo: una dosis, a una pauta establecida de frecuencia y duración en tiempo. Cuando alguno de estos elementos deja de ser seguido, entonces es cuando empiezan los problemas y las complicaciones. Desde luego que tenemos que dar por supuesto que un paciente esta correctamente medicado para su cuadro clínico.

En la literatura consultada resaltan que:

1. La mitad de los pacientes no cumplen con los tratamientos.
2. Una de cada 5 recetas no se retiran de las farmacias. 
3. La adhesión suele ser aun mas baja en pacientes crónicos.

Ya se que alguno de ustedes también hablaran de los problemas adicionales del copago farmacéutico en España, como causales de que aumente la falta de adherencia y produzca noticias como la aparecida en el periódico La Voz de Galicia donde alertan que solo 1 de cada cuatro recetas son retiradas de las farmacias y piden mecanismos de control .

Las razones por las que los pacientes no retiran los medicamentos  o no siguen el tratamiento pueden ser:

1. El paciente desconoce para que sirve el tratamiento o no lo entiende.

2. Lo sigue mal.

3. Cree que no los necesita.

4. No los puede pagar (con copago o sin el). O no se fía de las sustituciones por genéricos Bio-equivalentes o iguales mas económicos (otros países)

5. También es un problema que puede crear falta de adherencia, ser pacientes polimedicados porque se confunden y cansan de seguir con la medicación.

Según el Profesor Bruce Lambert, catedrático de la Universidad de Illinois en Practica Clínica Farmacéutica, indica que principalmente la perdida de adherencia es un tema de percepción, la gente toma en cuenta sus firmes creencias a cerca de lo que son y les cuesta entender que necesiten medicación de forma crónica, ya que esto perturba de alguna manera en su imagen, sobretodo cuando se trata de enfermedades crónicas. En muchos casos hasta producen un cambio en su calidad de vida. El que se no se tomen la medicación, porque ellos no sientan los síntomas o crean estar mejor, les permite seguir con sus vidas a costo de su salud.

Kristin Riekert  Co Directora del Johns Hopkins Adherence Research Center separa la adherencia en: adherencia primaria (cuando el paciente asume que tiene que tomar la medicación), persistencia (cuando va reiteradamente a la farmacia a por su medicación) y segunda adherencia (cuando toma la medicación correctamente, en la forma en que ha sido indicada). 

También debemos considerar el caos que crea a los pacientes los diferentes tipos de genéricos en cajas formas y colores que les causan desconfianza a la hora de realizar una sustitución de un medicamento genérico por otro motivado por políticas de precio, color de la caja, de la capsula o forma del comprimido 

 

Afortunadamente ya hay algunos laboratorios que están concientizandose sobre la dificultad que le crea al paciente los distintos tipos de formas, formatos, presentaciones y nombres y están haciendo todo lo posible para que sean lo mas parecido posible ( eso no significa que sean copias gálenicas del medicamento). Prueba de ello el siguiente tweet:

Las percepciones son importantes a la hora de considerar un tratamiento u otro. Me ha llamado la atención un articulo publicado por el CVS Health Research Institute y que he leído recientemente donde evalúan la adherencia de un grupo de pacientes que fueron tratados desde el inicio con un medicamento genérico para el colesterol y  otro grupo de pacientes que fueron inicialmente tratados con el medicamento de marca. Los resultados es que los pacientes tratados con el genérico tienen mas probabilidades de crear adherencia al tratamiento además de tener un 8% mas bajo de la variable que compuesta eventos cardio vasculares y muerte.

También, en el mismo estudio, demuestra que mas de la mitad de los pacientes tratados con estatinas para reducir el colesterol dejaron el tratamiento a los 6 meses. 

Para evitar este tipo de problemas de adherencia debemos hacer del paciente el centro del tratamiento, todos los profesionales de la salud involucrados en el proceso de atención al paciente debemos trabajar e insistir para que los tratamientos se cumplan. Desde luego que no podemos obligar a nadie a que siga un tratamiento o no pero lo que si podemos es advertir, explicar clara y concisamente de los riesgos que entraña el no seguir el tratamiento. Las autoridades sanitarias, en el caso de las comunidades autónomas deberían pautar otro tipo de controles presupuestarios para controlar el gasto farmacéuticos distintos a aquellos basados fundamentalmente en el precio y afectando a la adherencia indirectamente puesto que, al haber un control de precio mínimo, se obliga a que el paciente consuma el medicamento con la apariencia, nombre y color que ha elegido la administración basándose en políticas de precios. Caso claro de esto es las subastas andaluzas y que ademas causan desabastecimientos

Lo principal para evitar los problemas de adherencia de los pacientes es centrarnos en el paciente, es decir, que todos los que de alguna manera nos vemos involucrados en la atención y en el mantenimiento de la salud del paciente nos involucremos activamente para lograr el objetivo que no es otro que los pacientes cumplan con los tratamientos que, al fin y al cabo, ha sido diseñados e indicados para mejorar su salud y mejorar su calidad de vida.  Esto pasa porque se prescriba la medicación correcta, sin redundancias, que se dispense adecuadamente, se haga el seguimiento y la farmacovigilacia correcta y ademas sean productos identificables  fácilmente por el usuario final.

Mejor farmacia, lo que viene

Por fin se han terminado las fiestas navideñas. Espero que todos lo hayais pasado genial. He estado un poco sobre dimensionado con celebraciones y proyectos de actividades que se han acabado por salir de las manos.

Si lo que haces es: escribir, atender, estudiar, innovar, capacitar, producir, etc. ¡hazlo! sin importar las dificultades. He tomado conciencia de ello a raíz del lamentable atentado contra el medio francés Charlie Hebdo, y hay que aprender que, a pesar de las dificultades, de los problemas, de la falta de inspiración, del cansancio, hay que sobreponerse y continuar haciendo lo que nos apasiona, porque sin pasión y esfuerzo, no hay crecimiento ni personal ni laboral, no hay posibilidad de mejorar lo que hay ni lo que viene. 

La pasión y el esfuerzo nos permite enfrentarnos a las dificultades, a la sensación de vació que, a veces, se columpia al final del camino, justo allí cuando tenemos que decidir por donde debemos ir, ¿cual es la decisión correcta? ¿Aunmentar la oferta?, ¿Reducirla y especializarnos?, ¿Mejorar la atención farmaceutica?, ¿formar parte de una cooperativa de distribución de medicamentos o de una que se afiance en servicios?. Antes de cualquier decisión, como en la vida, la que hagamos, tendremos que vivir con ella. 

Debemos elegir bien, o mejor dicho, elegir aquello con lo que mas nos permita crecer, mejorar, motivarnos o retarnos. No debemos elegir la opción en la que nos sentamos cómodos, aquella que hemos hecho "toda la vida" por que la vida es un camino que cambia en el cual aparecen obstáculos que debemos sortear para seguir adelante.

Para este 2015 tengo la intencion de planificarme mejor las publicaciones del Blog para no llegar a estar tanto tiempo sin escribir y sin aportar ideas. Estoy trabajando en una hoja de ruta para desarrollar el blog, que al principio, surgió mas como una inquietud y una prueba de ver si era capaz de hacerlo y se ha convertido en una necesidad de llegar mas lejos. 

En este mes y los que siguen hablaré de temas como: el I.V.A. y el e-commerce y como puede afectar la nueva normativa al comercio electrónico de la farmacia, tema sugerido por Inma Riu tras un comentario ante una noticia aparecida en La Vanguardia y del que estoy terminando los detalles. Tambien hablaré de trazabilidad para mejorar el control de los medicamentos y en donde están en todo momento  (a algunos compañeros les va a encantar que con esta tecnologia no tengan que hacer control de caducidades), de inventarios y de tamaño optimo de lote, de Marketplece para farmacia y de soluciones parecidas, aportaré ideas para mejorar la adherencia al tratamiento, del e-health y por supuesto continuar aportando mejoras para la actividad de la farmacia en este 2015.

He vuelto al trabajo, feliz 2015 a todos

Farmacia: Potenciar la atencion al cliente

Cada vez que tengo que hablar con atención al cliente de alguna empresa, veo lo mal que están formados y estructurados los departamentos, salvo excepciones.

Las empresas suelen llamar a los centros de reclamación (quejas) como centros de atención al cliente para dar la sensación de que el cliente es importante en una estructura que, de lo que se encarga, es de solucionar problemas y que si no los hubiera entonces si tendría que llamarse centros de medición de calidad en la atención al cliente.

CONFUSIÓN

 foto de David Goehring original "It looks insoluble" cc BY

Este tipo de situaciones y comportamientos lo que produce es confusión entre los pacientes o clientes haciendo que los clientes que llamen o vayan de un sitio a otro porque se quieren quejar porque les ha pasado algo con un producto o servicio y no se sienten ni escuchados ni atendidos.

Pongámonos ahora en la piel de nuestros pacientes que van a nuestra farmacia y pensemos en aquel que viene a buscar un medicamento y del que damos por supuesto que sabe toda la información, de como y cuando  tomarse la medicación, o ni siquiera sin saber si lo ha tomado antes. ¿Escuchamos a nuestros pacientes?¿Lo hacemos siempre? ¿sabemos crear empatia con nuestros pacientes?

En la mayoría de los casos la respuesta es no.

Los pasados días 11 y 12 de Noviembre tuvo en lugar en Madrid el encuentro llamado #MeetingFeng patrocinado por @mediformplus  en esas jornadas la mayoría de los ponentes coinciden en que la atención al paciente, atención de calidad y con valor agregado son factores diferenciadores mas allá del precio en sectores como la dermocosmetica. 

Es importante hablar en Farmacia no solo de formación especifica en áreas que potencien la actividad como por ejemplo: Dermocosmética, Alimentación Infantil, Fitoterapia, Homeopatía, etc., lo cual están bien y son necesarios. También es muy importante la formación en: técnicas de ventas, talleres de comunicación, psicología del cliente, técnicas de negociación, técnica de escucha activa. Todos estos talleres y cursos son escasos o no se imparten. 

 

Es muy importante formar al personal de nuestras farmacias para desarrollar capacidades de comunicación para que seamos capaces de dar un mejor servicio y atención farmacéutica, no solo desde el punto de vista  técnico, sino que se entienda lo que le explicamos al paciente para que sea valorado.

 

Se esta hablando y mucho de los servicios que se puedan dar en las farmacias, como una forma de producir rentabilidad y sostenibilidad ante las continuas bajadas de precios en los medicamentos. También se están viendo afectadas las farmacias rurales por la receta electrónica y la falta de competitividad en servicios con farmacias urbanas. 

Las políticas del Ministerio de Sanidad para contener el gasto sanitario basándose en la reducción continuada de precios, ademas de las actuaciones de las Comunidades Autónomas no están favoreciendo a la sostenibilidad del sistema sanitario. Recientemente los casos de Caduceo, Farmakon y Convector han creando problemas de desabastecimiento por la expedición intracomunitaria o la exportación de medicamentos a otros mercados con mas beneficios, en estos casos se han visto implicadas algunas Farmacias, Almacenes de distribución y otros profesionales vinculados al sector salud, realizando actividades de logística inversa, también conocida como distribución inversa. Exportando medicamentos a mercados con gran demanda y de una alta rentabilidad. Esto se mejora con la trazabilidad de los medicamentos de lo que hablare en el próximo post. 

Diagrama de Trazabilidad de la industria Farmaceutica - mejorfarmacia.blogspot.com

La cadena de suministros para aumentar la rentabilidad de las farmacias

La competencia día a día hace que nos reinventemos, que busquemos nuevas formulas de ser mas rentables a menor costo. La estrategia que sigamos nos debe permitir no solo mantenernos a flote, sino ser rentables y crecer en nuestra actividad.

Tradicionalmente las farmacias se han focalizado en políticas de compras basadas en que:

Eso es cierto hasta cierto punto.

Partamos del supuesto que estamos hablando de una farmacia que tiene unos 80 mts. de superficie, de esa área, el baño ocupa una superficie de 2 mts2, el área de formulación otros 5 mt2 y la rebotica entre almacén y área de facturación de recetas unos 35 mts lo que nos queda un área de exposición y de atención al cliente de unos 38 mt2 un área pequeña que tenemos que aprovechar mediante la mejor utilización del espacio, elección de los productos rentables, técnicas de gestión. etc.

Ahora supongamos que hemos decidido trabajar con 3 laboratorios de Genéricos, porque nos dan buenas condiciones y cubren la mayoría de las moléculas con las que trabajamos, y hemos decidido trabajar con 2 marcas fuertes de cosmética, 3 marcas de alimentación infantil, 2 marcas de chupetes y biberones, varios laboratorios a los que les compramos productos puntuales y algunos otros a los que les compramos cosmética especifica para Atopía, caramelos para la garganta, etc.

Hacer pedidos a estos proveedores nos puede llegar a producir un colapso del área de almacenaje ademas de un problema de flujo de caja, compramos productos que no se venden con igual velocidad con las que los compramos y en las cantidades que nos dan mejores condiciones y que para obtener mejores descuentos tenemos que comprar mas cantidades.

Es bueno que saquemos cálculos, indices de rotación y que veamos opciones antes de lanzarnos de lleno a comprar y llenarnos de stock del que vamos a tardar en salir y comprometer fondos en inmovilizado por obtener un margen, que en el mejor de los casos nos dejaría lo mismo que si hubiéramos comprado menos cantidades pero mas veces. Comprando menos cantidades tendremos menos bonificación y peor precio pero tendríamos que evaluar la rotación y el espacio que ocupamos de la farmacia, y que también nos cuesta dinero.

También podemos trabajar con operadores logísticos. Hay muchos que están haciendo labores de Almacén temporal de productos farmacéuticos a condiciones similares a los almacenes tradicionales pero con el añadido de que ofrecen el servicio de almacenaje externo tanto a laboratorios, casas de representación, etc. como a farmacias, realizando el control de nuestro stock y realizando los envíos de mercancías en las cantidades solicitadas en los momentos solicitados, con lo que podemos obtener reposiciones de nuestro stock desde un tercero (almacén externalizado) y reposiciones de un almacén para aquellos productos con los que no tengamos acuerdos o porque no nos interese desde el mismo operador logístico.

Haciendo este tipo de acuerdos podemos hacer un mejor uso de nuestro espacio, pensar en remodelar la farmacia para tener mas área de exposición y con ello también trabajar con otras firmas ya que tendremos el mayor espacio disponible.

Factores a favor de este modelo de trabajo:

• Gestión externa del stock por especialistas, lo que nos permite focalizarnos en lo que sabemos hacer, atención farmacéutica, servicios farmacéuticos, etc.
• Mejor aprovechamiento del espacio, menos backoffice mayor área de exposición lo que nos puede producir una mejor rentabilidad del espacio 
• Mayor capacidad de poder negociar con otros proveedores y poder aumentar la oferta de productos en nuestras farmacias. 
• Nuevas oportunidades de negocio, creación de una pagina web basándonos en la colaboración con nuestra empresa de Logística para la preparación de los pedidos y envió al cliente final. 

Espero que os sea de utilidad.

Codigos QR, identificacion de pacientes

Cuando trabajamos en una farmacia nos gustaría conocer todos los aspectos de la salud de los pacientes que vienen demandando nuestros servicios. Resulta relevante para el farmacéutico puesto que somos la primera linea de consejo usualmente. Digo usualmente porque los pacientes van a la farmacia antes o después de ir al medico o a otro profesional de salud.

Acuden a la farmacia antes de ir al medico para que el farmacéutico pueda, si es su competencia, recomendarle algún producto o derivarle a algún servicio para mejorar aspectos de su salud que le preocupan.

También recibimos pacientes que vienen de la consulta medica a buscar su medicación, ya sea: para continuarla y traen nuevas recetas, por que le hallan prescrito medicamentos nuevos, por cambio de medicación, por aparición de mas síntomas o dolencias asociadas a enfermedades en curso o enfermedades nuevas, etc. Aun así, en todos los casos, requieren del consejo y la atención de un farmacéutico. 

A quien no le ha pasado que ha venido un paciente:

• Solicitando orientación porque se le ha olvidado lo que toma y como lo debe tomar.
• Se le ha acabado la medicación, no tiene hora con el medico y no tiene el "cartón" con el nombre del medicamento.
• Que ha llamado al médico porque tiene tos o otra cosa, el médico le ha dicho que vaya a la farmacia y que compre cierto medicamento que ha anotado, pero lo ha hecho de forma inteligible, o ha anotado un nombre desconocido o mal escrito por lo que nos lleva diez o quince minutos en determinar lo que es.
• Nos llega un paciente que se le ha terminado la medicación y que además no habla español, ni ingles, ni francés o ninguna lengua derivada del Latín o del Ingles  y la caja que tiene esta en escrita en  Cirílico, (A mi me ocurrió con un camionero Búlgaro)
• Al que les hemos damos la medicación y nos dicen que hay un medicamento que les falta, nos dibujan la forma del comprimido faltante (me paso con un paciente que tomaba Stilnox y el medico le había mandado Zolpidem, la forma del primero es muy ovalada mientras que los genéricos son redondas, os podréis imaginar el caos buscando en las cajoneras la pastilla para dormir con forma ovalada) o nos dicen el color de la cápsula que toman y sin embargo les hemos dado un genérico de otra marca, con un color distinto. A cuantos de vosotros les han dicho que el color de la caja del medicamento no es igual al que le dieron en otra farmacia, o igual a la le le recomendó el medico (dicen ellos porque no sabemos si ha sido así, o fue la primera que le dieron en otra farmacia). Sin contar con los problemas que nos crean los precios de referencia

 

Atención al paciente

 Si, ya se que algunos de esos problemas pueden solucionarse consultando la tarjeta del paciente y ver la receta electrónica, si la tiene y nos funciona el terminal,  pero allí lo que sale es que le han prescrito simvastatina de marca A, omeprazol de 20 mg de marca B, etc. pero no cual toman, en todo caso la que le dispensaron la ultima vez.

En esos casos la atención farmacéutica deriva mas en adivinar y conjeturar que en orientar, educar e informar al paciente. Lo cual hace que el tiempo del farmacéutico se gaste en en labores distintas a las propias de su actividad sanitaria.

Los códigos QR y otras formas de identificar a los pacientes, su historia clínica y su medicación pueden ser útiles no solo a los médicos, enfermeros, ATS, etc. sino también al resto de los profesionales de la salud que están dedicados a la atención de los pacientes.

Los códigos QR son unos códigos bidimensionales que contienen gran cantidad de información y que tienen múltiples aplicaciones no solo en el área medica como se propone para controlar mejor a los pacientes, sino también para indicar información adicional de medicamentos, trazabilidad de alimentos frescos, información de productos, información de servicios, etc.

Este es el código QR estático que he creado para
 este blog usando la aplicación para Códigos QR

Hay códigos QR estáticos y dinámico, es decir, que van cambiando dependiendo de la información que pongamos y a pesar de esta ya impresos.

Lo mas importante del código QR es que se puede leer con cualquier dispositivo móvil por lo que su utilidad e importancia aumenta.

Dentro de las aplicaciones vinculadas a la salud que he visto destaca una que ofrece Laboratorios Kern Pharma y el proyecto Kodigo QR para identificar a los pacientes con Alzheimer en fase primaria que pueden desorientarse o perderse en algún momento mediante la impresión de unas chapas con códigos QR asociados a la información del paciente.
También hay una empresa SLINCODE que ofrece pulseras personalizables con códigos QR para identificar personas,  lo han enfocado directamente como información de interés para casos de emergencia. También hay otras muchas que se pueden encontrar en tiendas como Amazon. Hay otras muchas empresas que tienen y comercializan pulseras QR con tecnología slincode que comercializan pulseras con GPS. En fin, seguro que hay mas iniciativas como las expuestas para la aplicacion de códigos QR enfocados a la seguridad personal.

Lo que esta, desde mi punto de vista, en contra del uso de estos códigos para el tratamiento de datos personales y que incluyan información medica, son de los que la LOPD califica de nivel 3 o datos médicos y su seguridad puesto que los códigos QR pueden ser leídos por casi cualquier dispositivo y hay mucha información que es sumamente sensible y que podría estar al alcance de muchas personas no autorizadas. Por lo que es muy importante, que si vamos a utilizar estos códigos para realizar atención sanitaria tomemos la precauciones debidas.

También he visto en Linkedin una aplicación que se llama Emcard.me que se descarga de Internet para rellenar una especie de tarjetas con información como números de póliza, nombres, teléfonos, etc. Esta aplicacion creo que no es desarrollada en España y tiene el inconveniente, desde mi punto de vista, en que según dicen la única información con la que se quedan es con los nombres y el correo electrónico (no esta claro el uso que hacen de dichas listas) por habernos utilizado su aplicacion.

En fin, todo esto viene a colación porque no me cabe duda que seria de muchisima ayuda para todo el personal sanitario tener una aplicación, utilizando códigos QR, tarjetas inteligentes, aplicaciones móviles, tarjetas de identificación, que permitieran acceder no solo a las enfermedades y medicación sino también por ejemplo a las marcas que usan los pacientes, los tipos de dieta indicada, forma de tomar la medicación, etc. Y que todo el personal de salud acreditado tuviera acceso al mismo. Profesionales como Médicos, Farmacéuticos, Odontólogos, Enfermeros o Nutricionistas tienen que tener acceso a la información de los pacientes en un momento dado para dar una mejor atención, una atención coordinada y de calidad, que evite la medicación redundantes que tanto afectan al paciente y al sistema nacional de salud.

No se trata de competencias entre sectores, sino de poder dar un servicio de atención sanitaria integral a todos los pacientes y que todos los profesionales implicados tengan acceso a la información. De esa forma nos beneficiamos todos.

Bueno esa al menos es mi opinión ¿y la vuestra?

Farmacia: ¿Liderazgo? ¿Funciones?

En el post anterior he hablado de establecer responsabilidades a cada uno de los componentes del equipo de nuestra farmacia, de manera que podamos de esa forma incentivar a nuestros colaboradores. También hablaba de dar dichas responsabilidades a nuestros colaboradores basándonos en la distribución de las unidades de negocio (OTC, Nutrición, Alimentación Infantil, etc.) de acuerdo a las condiciones, capacidades y formación que tengan. Debemos también enfocarnos en mejorar esas capacidades y nivel formativo  para que los lideres de cada unidad de negocio sean nuestros especialistas.

Estos especialistas tienen que liderar al equipo en sus respectivas unidades de negocios de nuestra Farmacia.

Indiqué también que debemos impulsar la formación de equipos flexibles, es decir, el líder responsable de Dermocosmética, será parte del equipo de Nutrición, también de Alimentación Infantil, etc, y así sucesivamente.

Diagrama organizacion de equipos flexibles en una una farmacia pequeña

Puesto que todo el equipo de la farmacia trabaja en conjunto para obtener los resultados esperados, las variables de las remuneraciones serán determinadas en función de los objetivos alcanzados, por unidad de negocio y por la totalidad del negocio. 

¿Cuales son las funciones de cada líder de equipo?

• El líder de equipo debe guiar y gestionar las actividades del mismo. El líder de la Unidad de Negocio de Dermocosmética sera el responsable de seleccionar los productos que serán comercializados en la farmacia, guiar las actividades del equipo en la promoción, marketing, merchandising y establecer criterios a la hora de aconsejar uno u otro producto. 
• Formar y educar a los integrantes del equipo de los nuevos productos, perfeccionando sus aptitudes y capacidades.
• El líder del equipo debe preocuparse en suprimir los obstáculos e intervenir en la resolución de conflictos, negociar. 
• También es importante que se preocupe en medir las metas y los objetivos, realizando el seguimiento de los productos de los que es responsable. De esa forma puede evaluar si es necesario realizar repedidos, ofertas, actividades especiales para promover la venta, o cambiar el producto o la linea de producto porque los resultados no han sido los esperados.  

Mientras que los integrantes del equipo deben:

• Concentrarse en el propósito del equipo
• Focalizarse en el éxito del equipo antes que en las metas personales. 
• Tratar a los compañeros con respeto, valorar ideas distintas.
• Comunicarse claramente, participar plenamente.

El líder de equipo también es integrante del equipo y debe compartir las responsabilidades del mismo. Los lideres de equipo deben asumir  aceptar sus errores. Todos sabemos que cometer errores nos puede quitar la confianza en desarrollar funciones de liderazgo por lo que lo mejor que podemos hacer es tomar el tiempo suficiente para obtener soluciones positivas y aprender de los mismos .

"La verdadera grandeza consiste en hacer que todos se sientan grandes"
Charles Dickens

Espero que les sea de utilidad

Farmacia: Funciones del equipo

Hay muchas oficinas de farmacia en las cuales la estructura de responsabilidad sigue una estructura piramidal plana. Bajo esa estructura recae toda la carga sobre el Titular de la Farmacia o sobre el Adjunto principal (el que tiene mas tiempo en la farmacia y cierta capacidad de tomar decisiones en la misma) por lo que la responsabilidad del resto del equipo en funciones especificas dentro de la organización de la oficina de farmacia suele ser bastante baja.

Este tipo estructuras jerárquicas completamente planas, en las cuales solo hay un escalón (titular y debajo del titular el resto) suele crear problemas de motivación al no haber perspectivas de crecimiento profesional ni perspectivas de crecimiento económico. 

Sin embargo, ya hay muchas farmacias en las que se esta optando por dar sectores de responsabilidad en cada una de las áreas de trabajo y unidades de negocio de la farmacia a distintas personas del equipo. Estas toma de responsabilidad motiva a cada uno de los responsables.  Debemos recordar que las farmacias tienen una estructura muy plana por lo que promover la motivación con ascensos dentro de la organización es imposible, sin embargo el aumento de las responsabilidades favorece la motivación como un reto para desarrollar:

• Capacidades intrínsecas.
• Recibir el reconocimiento del titular y de los compañeros y 
• Potenciar la capacidad de desarrollo (con formación especifica en las áreas de responsabilidad)

Potenciando el Capital Humano de nuestra Farmacia

No solo para eso es importante, sino que de esa manera hacemos que el equipo funcione bien, los integrantes del equipo tienen que saber lo que se espera de ellos, esta distribución de las responsabilidades contribuye a evitar problemas porque evita que queden labores clave sin hacer o que una sola persona procure hacerlo todo. 

También porque permite que tengamos un especialista en cada área de responsabilidad y ese especialista es el líder del equipo en esa unidad de negocio. Es la persona mas formada en cada área.

Tener definidas las personas mas formadas y la voz mas calificada en cada unidad de negocio permite dar peso de decisión a  la hora de decidir que producto se debe comprar, reponer, potenciar. A quien deben dirigirse los representantes a la hora de evaluar como marchan los productos de una linea o de otra. 

Tener un responsable por unidad de negocio nos permite entender y cumplir los compromisos adquiridos. En una farmacia tipo lo normal es que tengamos sectores como: Dermofarmacia, Alimentación Infantil, Nutrición, Medicamentos de prescripción, Medicamentos OTC, formulas magistrales, análisis clínicos.Pues dependiendo del tamaño de la farmacia deberíamos tener un responsable de una, dos o tres unidades de negocio. Cuando una persona es líder de una unidad de negocio significa que el resto del equipo debe de pensarlo de la misma manera y seguir los lineamientos establecidos para cada unidad de negocio potenciando los productos o servicios que le interesa a la farmacia desarrollar. Es decir que es un liderazgo rotatorio dependiendo de la unidad de negocio de la que se trate.

Cuando digo que el responsable encargado de una unidad de negocio tiene el peso en la decisión de lo que se va a comercializar en su unidad de negocio quiero decir que es la persona responsable de empujar el producto que ha decidido comprar, liderando al equipo en la obtención del objetivo. Desde luego que debe establecerse en cada caso los presupuestos para cada unidad de negocio en base a la rotación de los productos y la rentabilidad de los mismos y también dependiendo del flujo de tesorería (circulante).

En el próximo post hablaremos de las funciones de los lideres de la unidad de negocio (UN) y de los integrantes del equipo