Medicamentos, Pictogramas y Adherencia

Tradicionalmente los pictogramas han sido utilizados para compartir información importante o sensible y que esta este al alcance de todos sin importar la lengua, nivel de alfabetización, etc.

Entendemos por pictograma al símbolo descriptivo que ilustra una información.  Un Ejemplo de algunos utilizados en farmacia están mas abajo.

Cuadro de pictogramas usados en farmacia, realizado por mejorfarmacia.blogspot.com

La información sobre los anexos 1 y 2 puede encontrarse en el siguiente enlace

Vemos pictogramas por todas partes, en productos alimentarios, en embalajes de equipos electrónicos, señales de trafico, industria de la aviación y también en los medicamentos, pictogramas de seguridad, pictogramas para mejorar la adherencia,  etc.

La cantidad de pictogramas que pueden estar presentes en un medicamento es extensa, en ella entra también el apartado a productos cosméticos, complementos nutricionales, alimentación infantil. etc. que son comercializados no solo en farmacias sino también en otro tipo de establecimiento como herbolarios, parafarmacias y perfumerías.

En farmacia, el uso de pictogramas no solamente es importante para quien produce y dispensa medicamentos sino también para quien los consume, o sobre todo para ellos. La utilización de pictogramas es útil para hacer que los pacientes hagan un mejor uso de los medicamentos, que se los tomen como y cuando son eficaces y durante el tiempo prescrito.

No todos los pacientes tienen el mismo nivel educativo, la misma capacidad de entendimiento ni de comprensión de instrucciones escritas, y las instrucciones orales que se dicen en la farmacia, la mayoría de las veces son olvidadas al salir de la misma. Un claro ejemplo se observa en el clip de vídeo. Obtenido de Annal of Internal Medicine

Investigando un poco he encontrado información contradictoria, los pictogramas utilizados en unos países no son comprendidos en otros.

Un ejemplo de esto se ve en el estudio realizado  por Soares en algunas farmacias de Lisboa, Portugal utilizando 15 pictogramas aprobados por la USP con criterios de Norma ISO y normas ANSI, en farmacias portuguesas y con pacientes mayores de 18 años. Los resultados fueron preocupantes, mas del 30% de los encuestados fueron incapaces de entender 5 de los pictogramas encontrando correlación entre el grado de escolaridad, grupos de edad y cantidad de medicación.

 En otro estudio hecho con estudiantes de farmacia y estudiantes de otras carreras indica la importancia de que los pictogramas utilizados internacionalmente sean diseñados siguiendo patrones culturales y que sean fácilmente entendibles para la mayoría de la población objetivo. El diseño de los pictogramas debe ser claro, sencillo  utilizando simbología local con leyendas de fácil comprensión.

Los Pictogramas pueden reducir diferencias culturales, diferencias lingüísticas, diferencias educativas, pero siempre y cuando sean entendidos por la mayoría a los que están dirigidos.

En la pagina de la Federación Internacional de Farmacia se puede descargar un software para la creación de pictogramas destinados a que los pacientes comprendan mejor como deben tomar sus medicamentos, haciendo una especie de Storyboard. Si queréis hacerlo aquí os dejo el enlace.

Aquí también os dejo alguna información adicional por si queréis ampliar la información.

1. Development and evaluation of pictograms on medication labels for patients with limited literacy skills in a culturally diverse multiethnic population.

2. The use of pictograms in the health care: a literature review

3. Pharmaceutical pictograms: A model for development and testing for comprehension and utility

4. Using pictograms to assist caregivers in liquid medication administration: a systematic review

 

Rentabilidad vs Adherencia y emponderamiento

En un articulo publicado en La Voz de Galicia se hablaba de la necesidad de tener un mecanismo de control para que el medico pueda saber a ciencia cierta si sus pacientes han retirado todos los medicamentos que les ha prescrito para determinada dolencia. En el mismo articulo también se consideraban factores disuasorios como lo es el copago farmaceutico y la crisis económica.

Sin embargo hay pacientes a los que por el tipo de copago no les afecta, llegan con facilidad al tope o simplemente no tienen tope. Aun así tampoco retiran sus medicaciones completas. Posiblemente porque el vecino de turno les ha dicho que sufre de lo mismo que el y solo toma una cosa o dos, y que además esta fantásticamente bien, o porque simplemente, nuestro paciente, cree que no lo necesita lo cual crea un problema de adherencia.

La tendencia es que el paciente sea cada vez mas una parte importante de su tratamiento y del mantenimiento de su salud, que participe y de su opinión acerca de lo que esta dispuesto a seguir o no, antiguamente era el medico quien definía la estrategia, determinaba cual es el mejor tratamiento, la mejor elección. A esto se llama "emponderamiento del paciente", yo prefiero llamarlo paciente experto. Sin embargo no son muchos los pacientes que se involucran activamente en el mantenimiento de su salud. La mayoría de los pacientes tienen dificultades para recordar los medicamentos que toman.

Hace poco lei sobre una iniciativa de la industria farmacéutica para nombrar a los biologicos biosimilares de  forma distinta a lo que se viene haciendo, la principal preocupación, indican, es que nombre va a aparecer en la etiqueta ante el auge de los genéricos. Se esta solicitando esto bajo el supuesto de poder llevar mejor una farmacovigilancia con los biosimilares. Desde luego que lo que parece es el trasfondo real de esta iniciativa de cambiar la nomenclatura de los medicamentos y que hasta ahora esta gestionado por la OMS (WHO) a través del sistema llamado International Nonpropietary Names. La razón es el precio de los tratamientos con biosimilares. Si cada biosimilar tiene un nombre distinto hace prácticamente imposible que el medico pueda optar a sustituir un medicamento por otro y eso en tratamientos de mas de 15.000€ de costo al año, significa mucho dinero.

Estas presiones de la industria farmacéutica de evitar el uso de los mismos nombres para productos biosimilares, de tener éxito, crearían dificultades y dudas a los profesionales médicos, farmacéuticos y a los pacientes a quienes están destinados los medicamentos. Y por tanto perdida de la adherencia.

Es entendible que las empresas farmacéuticas para que sigan investigando sean rentables, necesitan flujo de caja para pagar las investigaciones.pero ¿a cualquier precio?, ¿Es lógico que tratamientos como por ejemplo, uno recientemente aprobado por la FDA para la fibrosis quística (Orkambi) cueste al año unos 205.000 €?. No lo es, así como tampoco se sigan buscando trabas para blindar aun mas la aparición de Genéricos Biosimilares. Se espera que los biosimilares produzcan una reducción del gasto sanitario de unos 39.000 millones de Euros.

 

 

Por otra parte cada vez es mas difícil encontrar un nombre para un medicamento que suene "bien" en casi todos los mercados y que no tengan que ser cambiados. Como muestra les dejo este vinculo a un articulo de la CNBC.

Los profesionales de salud y los entes regulatorios deben ser cada vez mejores comunicadores, potenciar el emponderamiento de los pacientes, facilitar vías y herramientas que permitan cumplir con los tratamientos de forma que se haga un uso responsable de los mismos.


 

Mejor apaciencia del medicamento mayor adherencia

Hablaba en un post anterior de las dificultades que conllevan las distintas presentaciones y nombres, a ojos del paciente, cuando este no tiene mas remedio que aceptar cuando la administración, caso de las subastas en Andalucía, o de los precios menores en otras comunidades, obliga a las farmacias a cambiar la caja de Simvastatina del Fabricante A, por la caja de Simvastatina del fabricante B, C o D. Al jubilado le cuesta bastante entender que son productos equivalentes en lo que a principio activo se refiere y que por tanto pueden ser substituidos porque pertenecen a algo que han llamado agrupaciones homogéneas.

Son increíbles las cantidades de explicaciones que hay que dar todos los días y que aunado a la receta electrónica la cual es inexplicablemente diferente y no interconectada entre comunidades produce un sobre esfuerzo en todos los implicados.

Afortunadamente se van haciendo esfuerzos en todas las direcciones para mejorar la adherencia, a pesar de las dificultades. Se están fabricando medicamentos con la misma forma, color y aspecto, para que productos bioequivalentes, sean percibidos como iguales.

Las formas solidas, comprimidos, tabletas y píldoras, deben ser diseñadas de forma atractiva con formas con aristas redondeadas, circulares o redondas para que sean bien toleradas, en general, por la mayoría de los pacientes. De esa manera las empresas farmacéuticas como nutricionales tienen la función de que el paciente/cliente las acepte con facilidad. Un buen diseño de un medicamento, para el marketing de una empresa, significa un valor añadido a la hora de vender, el producto y hacerlo atractivo al paciente, recordemos que, hay mucha gente que tiene dificultades para tragar, aversión a ciertos colores, formas, por lo que medicamentos con formas y colores atractivos hace que sean mas fáciles de aceptar por el paciente.

  

También el uso de nuevas tecnologías van a permitir en un futuro muy cercano "imprimir" medicamentos desde una impresora 3D alimentada con polímeros específicos e imprimir comprimidos en formas hasta ahora imposibles de fabricar con los actuales equipos de compresión, tamaños y colores específicos.  Evidentemente esta solución tendrá que abaratarse mucho para que se hagan muchos medicamentos del vademécum de forma competitiva, recordemos que por ejemplo un medicamento genérico comercializado en España, por ejemplo Ibuprofeno, tiene un coste por tableta de menos de un céntimo. Desde luego que no creo que algunos comprimidos que se puedan fabricar con esa tecnología sean lo suficientemente atractivos al paciente como para mejorar la adherencia de los pacientes.

Diseño 3D de tabletas, obtenido de:
http://www.pharmaceuticalonline.com/doc/d-printing-poised-to-make-big-pharma-impact-0001

Aun falta mucho para que el uso de impresiones 3D sean ampliamente utilizados en la fabricación y comercialización a gran escala de medicamentos. Quizás, a corto o mediano plazo, si hayan algunos productos que por sus características sean proclives a ser impresos por algún tipo de impresora 3D, solo espero que esa aplicación no sea una nueva coartada de la industria farmacéutica para producir nuevos medicamentos  que no lleguen al alcance de todos los pacientes por tener precios prohibitivos.

Farmacia: Nombres Similares, errores de Dispensación.

En un post anterior había hablado de falta de adherencia como un problema global, ya sea por falta de conocimiento del paciente de los beneficios de tomar su medicación en ausencia de síntomas visibles (dolores, urticaria, pruritos, rubicundez, pirosis, estreñimiento, etc.). 

También hablábamos de los problemas adicionales que crean falta de adherencia como lo son la apariencia de la medicación, la necesidad de cambiar un medicamento por otro porque el primero no entra en los precios de referencia, etc. A tantos cambios se suma la dificultad añadida de no acordarse de lo le el paciente toma porque son nombres "extraños" tanto los de tipo comercial como los genéricos y ademas están los problemas y errores de dispensación acarreado por la similitud de los nombres tal y como se ha publicado en la revista Farmacéuticos Nº402 pagina Nº16 donde indican pares de medicamentos que por su similitud fonética son susceptibles de error en la dispensación. 

Afortunadamente ahora que se ha implementado la receta electrónica hay cada vez menos recetas manuscritas por lo que la probabilidad de errores se reducen, aun así es posible que dichos errores ocurran. 

En el listado publicado aparecen 15 pares de medicamentos susceptibles a confusión por similitud fonética y/o gráfica en el segundo semestre del 2014. Hay medicamentos con similitudes terapéuticas (mismo grupo terapéutico: Antibióticos, anti virales, etc) y otros que tienen muy distintos grupos terapéuticos.

Este tipo de similitudes también inciden en la falta de adherencia. Supongamos que un medico que aun tiene recetas de Siscata realiza una receta manuscrita en la que escribe por ejemplo Coropres Beta bloqueante), el farmacéutico entiende que en la receta pone Lecarpress (Combinación de Enalapril y lecardipino) y el paciente se estresa porque no le parece conocido lo que le ha enviado el medico, no se acuerda de como se llama, solo se acuerda que la caja y la "pastilla" es diferente pero se tranquiliza cuando el farmacéutico le dice que si toma algo para la tensión, como la respuesta es positiva se ha dado un medicamento erróneo por otro con la misma finalidad controlar la HTA.

Una posible creación de una base de datos referencial en la que estuvieran publicados los nombres de los medicamentos de todo el mundo, así como también sus principios activos pudiera ser de utilidad para comparar nuevos nombres de productos a ser comercializados y de esa forma comparar foneticamente y gráficamente las posibles similitudes en los diferentes mercados. Seria también de utilidad reservar nombres para evitar que salgan al mercado productos con nombres parecidos en distintos mercados y que puedan coincidir en su comercialización internacional

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Farmacias: ¿Falta de Adherencia, problema global?

Realmente ahora que podemos medir casi todas las cosas que hacemos, consumimos o decimos es que nos hemos percatado de que en muchos países, al menos en aquellos a los que he podido acceder a información, los problemas de adherencias a la medicación son muy grandes. Los problemas de adherencia, según la web americana Prescription for a healthy America lo califica como un problema de 300 Billones de Dolares (262 billones de Euros).

Entendemos como adherencia, cuando un paciente se toma la medicación siguiendo: una dosis, a una pauta establecida de frecuencia y duración en tiempo. Cuando alguno de estos elementos deja de ser seguido, entonces es cuando empiezan los problemas y las complicaciones. Desde luego que tenemos que dar por supuesto que un paciente esta correctamente medicado para su cuadro clínico.

En la literatura consultada resaltan que:

1. La mitad de los pacientes no cumplen con los tratamientos.
2. Una de cada 5 recetas no se retiran de las farmacias. 
3. La adhesión suele ser aun mas baja en pacientes crónicos.

Ya se que alguno de ustedes también hablaran de los problemas adicionales del copago farmacéutico en España, como causales de que aumente la falta de adherencia y produzca noticias como la aparecida en el periódico La Voz de Galicia donde alertan que solo 1 de cada cuatro recetas son retiradas de las farmacias y piden mecanismos de control .

Las razones por las que los pacientes no retiran los medicamentos  o no siguen el tratamiento pueden ser:

1. El paciente desconoce para que sirve el tratamiento o no lo entiende.

2. Lo sigue mal.

3. Cree que no los necesita.

4. No los puede pagar (con copago o sin el). O no se fía de las sustituciones por genéricos Bio-equivalentes o iguales mas económicos (otros países)

5. También es un problema que puede crear falta de adherencia, ser pacientes polimedicados porque se confunden y cansan de seguir con la medicación.

Según el Profesor Bruce Lambert, catedrático de la Universidad de Illinois en Practica Clínica Farmacéutica, indica que principalmente la perdida de adherencia es un tema de percepción, la gente toma en cuenta sus firmes creencias a cerca de lo que son y les cuesta entender que necesiten medicación de forma crónica, ya que esto perturba de alguna manera en su imagen, sobretodo cuando se trata de enfermedades crónicas. En muchos casos hasta producen un cambio en su calidad de vida. El que se no se tomen la medicación, porque ellos no sientan los síntomas o crean estar mejor, les permite seguir con sus vidas a costo de su salud.

Kristin Riekert  Co Directora del Johns Hopkins Adherence Research Center separa la adherencia en: adherencia primaria (cuando el paciente asume que tiene que tomar la medicación), persistencia (cuando va reiteradamente a la farmacia a por su medicación) y segunda adherencia (cuando toma la medicación correctamente, en la forma en que ha sido indicada). 

También debemos considerar el caos que crea a los pacientes los diferentes tipos de genéricos en cajas formas y colores que les causan desconfianza a la hora de realizar una sustitución de un medicamento genérico por otro motivado por políticas de precio, color de la caja, de la capsula o forma del comprimido 

 

Afortunadamente ya hay algunos laboratorios que están concientizandose sobre la dificultad que le crea al paciente los distintos tipos de formas, formatos, presentaciones y nombres y están haciendo todo lo posible para que sean lo mas parecido posible ( eso no significa que sean copias gálenicas del medicamento). Prueba de ello el siguiente tweet:

Las percepciones son importantes a la hora de considerar un tratamiento u otro. Me ha llamado la atención un articulo publicado por el CVS Health Research Institute y que he leído recientemente donde evalúan la adherencia de un grupo de pacientes que fueron tratados desde el inicio con un medicamento genérico para el colesterol y  otro grupo de pacientes que fueron inicialmente tratados con el medicamento de marca. Los resultados es que los pacientes tratados con el genérico tienen mas probabilidades de crear adherencia al tratamiento además de tener un 8% mas bajo de la variable que compuesta eventos cardio vasculares y muerte.

También, en el mismo estudio, demuestra que mas de la mitad de los pacientes tratados con estatinas para reducir el colesterol dejaron el tratamiento a los 6 meses. 

Para evitar este tipo de problemas de adherencia debemos hacer del paciente el centro del tratamiento, todos los profesionales de la salud involucrados en el proceso de atención al paciente debemos trabajar e insistir para que los tratamientos se cumplan. Desde luego que no podemos obligar a nadie a que siga un tratamiento o no pero lo que si podemos es advertir, explicar clara y concisamente de los riesgos que entraña el no seguir el tratamiento. Las autoridades sanitarias, en el caso de las comunidades autónomas deberían pautar otro tipo de controles presupuestarios para controlar el gasto farmacéuticos distintos a aquellos basados fundamentalmente en el precio y afectando a la adherencia indirectamente puesto que, al haber un control de precio mínimo, se obliga a que el paciente consuma el medicamento con la apariencia, nombre y color que ha elegido la administración basándose en políticas de precios. Caso claro de esto es las subastas andaluzas y que ademas causan desabastecimientos

Lo principal para evitar los problemas de adherencia de los pacientes es centrarnos en el paciente, es decir, que todos los que de alguna manera nos vemos involucrados en la atención y en el mantenimiento de la salud del paciente nos involucremos activamente para lograr el objetivo que no es otro que los pacientes cumplan con los tratamientos que, al fin y al cabo, ha sido diseñados e indicados para mejorar su salud y mejorar su calidad de vida.  Esto pasa porque se prescriba la medicación correcta, sin redundancias, que se dispense adecuadamente, se haga el seguimiento y la farmacovigilacia correcta y ademas sean productos identificables  fácilmente por el usuario final.