Calidad: Errores Humanos en Farmacia

Hace muy poco he leído un articulo de buenas practicas de manufactura escrito por Joanna Gallant para la revista Pharmaceutical Online. En el articulo habla de la mayoria de las desviaciones de calidad que ocurren  en las empresas son derivados de errores humanos. En palabras de Joanna Gallant: "Sabemos que los humanos no somos perfectos" continua "pero tantos errores?"

Es posible que tengamos errores a pesar de tener procedimientos establecidos porque nos pueden pasar situaciones como las que siguen:

1. No funcionan las listas de verificacion cuando forman parte de procedimientos mucho más complejos porque: las personas encargadas de utilizarlas no creen en ellas o no les gusta que se las impongan o olvidan llenarlas, un ejemplo de eso es lo que he leído en el siguiente enlace donde se menciona porque no han servido las listas de verificacion en Hospitales de Ontario, Canadá,  cuando habían sido exitosas en Michigan USA.
2. Porque tenemos procedimientos o protocolos muy largos y tediosos y  las personas que lo tienen que cumplimentar no saben como hacerlo (no están formados en ese aspecto) o están demasiado formados (altamente cualificados) que tienden a solucionar alguna incidencia por fuera del protocolo.
3. Otro problema es que: los procedimientos sean inadecuados o dificiles de seguir por que sean procedimientos con demasiados detalles, enredados, que requieran de mas de una persona y estén programados para una sola, etc.
4. En nuestras Empresas: ¿Tenemos procedimientos disponibles para que la persona los consulte, o tenemos procedimientos que se hacen de memoria?.
5. Tenemos empleados con demasiadas tareas que realizar a la vez o que son interrumpidos con frecuencia (les suena)

Sé que algunos de ustedes estarán pensando en que tiene que ver esto con las Farmacias. Pues si que tiene y mucho supongamos un ejemplo:

Es el caso de una farmacia que recibe por la mañana y por la tarde pedidos de dos almacenes, tiene dos personas: un farmaceutico y un auxiliar, están recibiendo uno de los pedidos y colocando a la vez porque el espacio de la rebotica es muy pequeño y no tiene casi espacio para trabajar, usualmente reciben los pedidos entre los dos, uno puntea y separa y el otro coloca siguiendo orden FIFO (first in- First Out o primero en entrar primero en salir, para reducir los efectos de las caducidades). 

Sistema FIFO

Ese día por la mañana hay una afluencia mayor de pacientes que normalmente, es el inicio del Otoño y  hay muchos enfermos con el cambio de temperaturas. Salen los dos al mostrador y comienzan a atender, despachan prescripciones, productos OTC, asesoran sobre alguna crema para el cuidado personal, lo hacen los dos a la vez, uno con cada cliente, y también en ocasiones uno atiende mientras que el otro continua revisando el pedido.

Foto extraida de Sernac

 ¿Que creen que puede pasar?: posiblemente cometerán un error en la recepción, puede ser que punteen un medicamento que no ha venido, o que coloque otro que ha venido por error y no se ha pedido, que dispensen un medicamento recientemente recibido (hay uno en el cajón que tiene una caducidad mas cercana y tendríamos que haber dispensado ese) Etc. Se habrían producido errores por que:

1. Hay muchas tareas y pocos colaboradores.
2. Se interrumpen constantemente.
3. No hay un seguimiento especifico en la recepción de los pedidos ( se podía hacer con el Scanner directamente de esa manera tendrían al día los códigos, se darían cuenta de los cambios y darían entrada a todo lo que realmente llega y regresan lo que no se ha pedido)
4. Se haría una mala gestión de las caducidades puesto que se ha dispensado un medicamento reciente y no uno que teníamos en el cajón con probabilidad que la fecha de caducidad de este ultimo sea mas corta que la que hemos dispensado.

 Debemos tener procedimientos claros y verificables, fácilmente seguibles y auditables para reducir en la medida que sea posible los errores humanos que pueden realizar nuestros colaboradores.

Por ultimo recordar lo que se reseña en las Buenas Practicas de Manufactura de la Unión Europea en su Capitulo I:

                   "1.4 (xiv): ....cuando se sospeche de un error humano o se halla identificado como causante de un fallo, este error debería ser justificado, teniendo cuidado de asegurarse de que no han sido producidos por algún proceso cercano y si esta presente deben identificarse las acciones preventivas y correctivas correspondientes (CAPA´S:) deben ser identificadas..."

 

Espero que sea de utilidad...